[ SERIES / 3 ] Informing Judgment　1/5

　カイザー保険による成人糖尿病患者のためのエビデンスにもとづくマネジメントアプローチへの投資は，医学的なプロセスと結果に著しい向上をもたらした。この成功は，「適切なことをより簡単に行うための戦略」にもとづくものである。その中でもより効果をあげた要因は，共同作業によるポリシーの開発と展開，厳正なエビデンスの使用，医学的な情報技術を含む実施に焦点を当てた適切な支援，プロセスとその成果についての包括的な査定システムである。


■□■	障害要因（Barriers）	■□■


・	サイクルの時期と測定に関する問題ケアマネジメントにおける多くの進展は長時間を要し，達成に困難であり，成果を測ることも難しいものである。住民全体の健康状態の向上を測ることは長い年月を必要とするが，多くの重要事項の中でわれわれのケアマネジメントへの投資の意義を証明することには，常に予算上のプレッシャーが存在している。コストに関する適切なデータの不足は実施についての費用対効果を査定することを困難にしている。また被験者の機能的な健康状態は自己報告であるため，結果についての正しいデータを管理上のデータから入手することは困難である。

・	新しいエビデンスを取り入れること糖尿病ケアに関する新しい医学的エビデンスは継続して発表されている。

・	ガイドラインの受諾データが不足している状況において介入の実行が必要だと強く感じている優れた医師は，厳格なガイドラインに従おうとする間に限界を感じてプロセスを中断してしまう可能性がある。

・	医学に関する情報技術の運用医学に関する情報技術の迅速な運用は，われわれの最大のチャレンジでありまた有意義な機会である。

・	メンバーによる自己管理メンバーは，彼ら自身の慢性疾患に対する管理の大部分を担う。メンバーの自己管理がプログラムの必要な要素とならなければ，ヘルスケアシステムの介入は成功しない。

・	統合性の欠如われわれの糖尿病ケアマネジメントプログラムの実行に対する最も困難な問題は，契約によりカイザー保険（Kaiser Permanente: KP）以外の機関のケアを受ける多数の患者が存在する地域である。問題点は，自動情報システムの限度，KPに属さない医師がわれわれの医学ガイドラインや実行のための資料を得ずにケアを行うこと，またプロセスと利用に関するデータが不足していることも含んでいる。

・	情報の不足新しいプログラムを適用する能力に関し，地域において大きな格差が存在する。


■□■	推進要因（Facilitators）	■□■


・	共同作業によるポリシーの作成と運用成果を上げるためには，組織での重要なリーダーにより改善への活動が活動的にまた確実に支援されなければならない。博識な専門家が作業に参加，リードしなければ，成果をあげることは不可能である。最後に，実現可能なプログラムを作成するには，実行に責任を担う者が初期の段階から参加しなければならない。重要な支持者から容認を得ることは時間がかかる一方，カイザー保険の統合システムはケアマネジメントを成功させるための多機能な共同作業を育成している。グループのモデルとして，カイザー保険のほとんどの医師らがPermanente Medical Groupsに属しており，実際にその職員でもある。

・	エビデンス方式エビデンスにもとづいた医療の厳格さを遵守することは，必要とされる医学的な成果を定義また達成することを最大限に可能にする。またそれは，より迅速で効果的な実行を可能にしながら医師らの容認と支持を促進する。全国ケア管理プログラムは，新しい臨床情報を迅速に取り入れるのに適している。

・	実行に焦点を当てるポリシーの作成自体は簡単な作業である。持続的な改善には継続したスポンサーシップ，リーダーシップ，実行へのサポートが必要である。最善の医学ポリシーは実践に移されなければ価値は認められない。継続的な変化は，管理者の活発な取り組みと支援のみにより達成することができる。

・	情報技術医学に関する情報技術は，適切な作業をより簡単に行うために最も有力な手段である。

・	測　定「測定したものは本人が管理する」：測定は変化を知らせかつ変化の契機となる。医療登録は，個人または全体のケアマネジメントに必要不可欠である。


■□■	学んだレッスン（Lessons Learned）	■□■


・	ポリシーの共同作業による作成と運用（上記「推進要因」参照）。作成と運用における共同作業により，より強力で融通性のあるプログラムの実現が達成された。目的は医療行為を命令することではなく，サポートすることである。

・	実施に焦点をあてる：適正な作業をより簡単に行うこと。医学的内容とポリシーは効果的な実施がなくては無価値なものであり，また効果的な実施はポリシーの作成よりはるかに困難であることがわかった。書庫に並ぶ医学に関するポリシーやプログラムのファイルは，短期間のうちに時代にそぐわない物になってしまう。われわれのケアマネジメントプログラムは実行とそのサポートに焦点をあてている。自動化された指示，確認，文書，ケアに関する批評においての情報技術は適切な作業をより簡単に行うための重要な要因である。

序　論（Introduction）

　他の先進国と違い，米国には国家によるヘルスケアシステムが存在しない。代わりにわれわれの「システム」は，公共と民間組織の寄せ集めである。人口約2億7,640万人^1）の米国は，連邦政府が保持する以外の権力は50の州に委ねられるという連邦主義である。米国が国家によるヘルスケアシステムの実施を可能にできない理由は2つあげられている。それらは，1）各州が住民の社会福祉を守るという地方分権化された連邦政府^2），2）医師の報酬や診療について干渉しようとする政府の試みに反対する，American Medical Associationの絶大な権力（特に1900年代前半）である。

　米国民に対するヘルスケアの準備のための役割は下記により分担されている。

低所得者 (Medicaid)，高齢者(Medicare)，軍人，連邦職員のための健康保険，ヘルスケアプログラムに携わる連邦政府
州や地域の政府
民間企業（福利として雇用主が提供する健康保険）
慈善団体
各個人

　Medicare, Medicaid, 民間保険，実費支払いが米国における医療費の支払いのほとんどを占めるが（83％）^3），多数の人がいかなる保険にも加入していない；1999年には4,250万人，または人口の15.5％が保険に未加入であった^4）。これらの人々もしばしば病院の救急部，公共のヘルスセンターや診療所においてケアを受けることがある。それらの施設への資金は，連邦，州，郡，時には市から賄われており，多くは民間慈善団体の資金の提供を受けている。

　1998年，米国は1兆1,000億ドル，すなわち国民総生産の13.5％をヘルスケアに費やした^3）。ヘルスケアシステムは多数の異なる支払人により成り立つため，ポリシーは多数のレベルや多方面から作成されなければならない。どのような人に何を支払いの対象とするか（割り当て制限）の決定は国がすべてを決めるわけではなく，連邦政府がメディケア（Medicare）のポリシーを決定する（メディケアはヘルスケアの18.9％と高い割合を占めるため，ポリシーはしばしば民間部門の活動に委ねられることもある）。また州や地域の政府も，司法権の許容範囲でプログラムのポリシーを作成する。最後に，個人の支払者も対象となる支払い区分やケアの効果について決定する。この報告書は，数多い組織の一つであるカイザー保険がどのように研究とポリシーを関連付けるかについてのケーススタディである。