II. ポリシーサイクルへの研究の応用： 　　　ブリティッシュコロンビア州におけるエビデンスにもとづく医薬品ポリシーの実行と評価 　(Applying Research to the Policy Cycle:Implementing and Evaluating Evidence-Based Drug Policies in British Columbia) Malcolm Maclure,Robert S. Nakagawa,Bruce C. Carleton 訳 大橋　京一　 　浜松医科大学臨床薬理学
II. ポリシーサイクルへの研究の応用： ブリティッシュコロンビア州における エビデンスにもとづく医薬品ポリシーの実行と評価 ■ Applying Research to the Policy Cycle:Implementing and Evaluating Evidence-Based Drug Policies in British Columbia 　Malcolm MaclureRobert S. NakagawaBruce C. Carleton 訳： 　大橋　京一 浜松医科大学臨床薬理学 ・エグゼクティブ・サマリー（Executive Summary） ・序　論（Introduction） ・RDPの論拠　(The Rationale for RDP) ・実施　(Implementation) ・評　価　(Evaluation） ・個人的な考え（Personal Reflections） ・文　献 ・用語集（Glossary） エグゼクティブ・サマリー（Executive Summary） 　1995年以降，カナダのブリティッシュコロンビア州には，医薬品コスト抑制政策として，賛否両論の ある医薬品参照プログラム（Reference Drug Program: RDP）とそれに関連したポリシーを実施してい る1〜5）。それらのポリシーは，年齢，健康状態，経済状況にもとづき住民を保障するため，州の保健省により公費で運営され，医薬品保険プログラム Pharmacareとして公表されている。このPharmacareは長年にわたり，年間2桁の医薬品コストの伸びに悩んできた。RDPの目的は，ヘルスサービスの価格上昇や，住民の健康状態を悪化させることなく，同種医薬品に，同様の保険補償額を提供することである。RDPは，患者に不利益を与えると医薬品業界に反発されたが，保健省はエビデンスにもとづいた決定であると述べている。RDPの目標達成については，ハーバード大学6）， マックマスター大学7），ワシントン大学8） ，ブリティッシュコロンビア大学9）らの研究者とともに評価にあたった。 　この報告書はRDPの社会的，政治的背景をまとめ，その理論と実行，また研究者と方針決定者がどのように医薬品ポリシーの計画，実行，評価を共同研究として行ってきたかについてまとめたものである。共同研究は，ポリシーの実行委員会とポリシーの評価に参加した研究者によって行われ，ポリシーメーカーは評価内容の援助と向上性を指導した。その結果として，ポリシーは科学的なエビデンスをもとに強固な基礎を築いた。 　研究者は，ジェットコースターのようにめまぐるしく上昇，下降する医学的必要性の基準や，ポリシーサイクルなどを含むポリシーメーカーの状況に適合することが求められた。エビデンスのタイプとポリシー決定に至るまでの手順には，医薬品コストの伸び率の分析など時間を要するものから，実行においての詳細を迅速かつタイムリーに伝える短い要点説明など多岐にわたる。エビデンスを集積する際の，外部の研究者の参加と専門家を含めたフォーラムは，研究者とポリシーメーカーの異なる文化の橋渡しとなった。研究者が絶えず，ポリシーの実行に関与する答申委員会に携わることは，研究者と方針決定者との信頼を築き，ポリシーの無作為化比較試験をスムーズに実行させることにつながる。しかし，ポリシーメーカーと研究者間に築かれた個人的な協力関係を，それまでポリシーの実行に関与していなかった新しいスタッフに引き継ぐことは困難である。 序　論（Introduction） ■□■ 　 ヘルスケアシステム（The Health Care System） 　■□■ 　ブリティッシュコロンビア州は，カナダ10州と，3准州（人口3049万1300人）10）の中で3番目に大きい州（人口 402万3100人11））である。連邦政府は，1996年医療法（Medical Care Act of 1996）とその後の カナダ健康法（Canada Health Act）に従うという条件で，健康保険プランのために州政府に間接的に多額の金額を援助しカナダのヘルスケアシステムの基盤を築いた。このCanadian Health Actでは次の条件を必要とする。 1． 公共の管理（Public administration) ヘルスケア保険プランは非営利で公共の権限により運営され，州政府に対し責任を負う。 2． 包括性（Comprehensiveness) プランは，それまで民間の，病院，医師，歯科医師，またはヘルスケア従事者により提供されていたすべてのヘルスサービスを保証しなければならない。 3． 広域性（Universality) 保険に加入したすべての人々は，同等の条件で，保険のヘルスサービスを受ける権利がある。 4． 移動性（Portability) 他州へ移動する住民は，移住前と同様にヘルスサービスを保証されなければならない。 5． アクセス性（Accessibility) 州のヘルスケア保険プランは，次のものを提供しなければならない。 a. 保険のヘルスサービスとヘルスサービスへの適切なアクセス b. 医師と歯科医師に対する，提供されたヘルスサービスへの適切な報酬 c. 保険のヘルスサービスに関しての病院への支払い 　もし州がこの法律に従わない場合には，連邦政府は，すべての補助金，または一部の金額を回収することができる。しかし，1990年の半ばに，多額の国の負債に対応し，州への援助が激減したことにより，連邦政府の影響力は減少した。 ■□■ 　州医薬品プランのバリエーション     　(Variation among Provincial Drug Plans) 　■□■ 　Canada Health Actは，病院外の医薬品による治療を含まないため，各州は，独自の処方箋保険プランを考案した。その結果，プランの管理体制，保険補償額，医薬品処方集に大きな違いが現れた。いくつかの州は，カナダのいずれの州よりも低価格な医薬品価格を提供することを保証した独自の法律を設置した。 　ブリティッシュコロンビアの保健省は，州民にPharmacareを通して，7つの医薬品プランを提供した。これらのプランは，人口統計，居住地域，経済状況に応じてグループに分けている。それぞれのプランで，さまざまなコーペイメント，控除額がある。6つのプランのどれにも当てはまらない者には，ユニバーサルプランが用意されている。プランは次のごとくである。 　プランA：65歳以上の高齢者 　プランB：長期間にわたりケア設備を要する住民 　プランC：ソーシャルサービス利用者 　プランD：嚢胞性線維症患者 　プランE：一般保険償還（universal coverage） 　プランF：小児在宅（children-at-home)プログラム 　プランG：精神保健センターの利用者 　処方箋の保険召還は，民間団体も実施している。カナダの45％の処方箋は州や連邦政府から支払われ，約55％の処方箋は民間保険会社から支払われている12）。民間保険会社は，被保険者のためにしばしば州の医薬品プランと競り合うことがある。ブリティッシュコロンビアにおける医薬品の民間保険会社の保障は，ユニバーサルプランの控除に達していない者を対象とすることもある。これらのほとんどのプランは雇用側によって提供されている。 　1990年代，すべての医薬品プランは，コスト上昇によりさまざまな面で苦難に直面していた。ブリティッシュコロンビア大学（UBC）13）のエコノミストらは，「コスト上昇の主な原因は，比較的低価格だった古い薬の代わりに現れた新薬の価格上昇である」と長年にわたり考えられていたことを確証した。しかし，薬の価格上昇が主な原因ではないとする見方は，インフレの計算の標準的な方法，すなわち「昨年の製品や旧サービスの価格の変動」を非現実的に解釈することから生まれている。新薬が昨年は購入不可能な薬だったと考えるならば，高額な新薬は常に計算から除外されることになる。UBCのエコノミストらは，より現実的な見方をした。たとえば，高血圧の薬を血圧の治療薬とし，血圧の治療は去年も対処できた，と考えることである。薬品の価格の上昇がコスト上昇の主な原因とする考えにもとづけば，参照価格を提供することは同種医薬品のために，同様の保険保障額を提供することは，理にかなっている。 ■□■ 　国による医薬品認可と価格規制     　（National Drug Licensing and Price Control） 　■□■ 　カナダでの医薬品販売は連邦政府により規制されている。ヘルス・カナダの医療用製品プログラム（The Therapeutic Products Programme of Health Canada）は製造者から申請書を提出させ，医薬品の安全性，有効性について審査している。審査を受けた情報は製薬会社により配布され，医薬品の望ましい使用法についても提供される。審査では，医薬品価格や，薬物治療の適切な使用場所については考慮されていない。 　1987年まで，カナダでの医薬品の価格は製薬企業によってすべて決められていた。1987年に，薬品の特許保護が増加する間にも消費者の利益が保護されるように，特許法（Patent Act）の下に特許医薬品価格審議委員会（The Patent Medicines Prices Review Board： PMPRB)が設立された14）。PMPRBは独立した準司法団体であり，新薬の価格や，特許保護期間の価格上昇について監視している。その義務基準は3つある。 カナダにおいて製造者が定めた特許医薬品価格が過剰な価格ではないこと。 カナダにおける医薬品の価格変動の傾向を毎年議会へ報告すること。 専売特許権所有者により販売される医薬品の消費割合についての研究結果を，毎年議会へ報告すること。 　PMPRBは連邦政府より援助を受けているが，独立した組織として直接議会へ報告をしている。その機能を果たしながらPMPRBは，新しい医薬品について過剰でない最高の価格を決定している。PMPRBは限られた司法権しか有しておらず，非特許医薬品の価格については影響力をもっていない。医薬品価格と，研究，開発，薬品保護のための使用したコストの間には何らかの関連があるかもしれないが，カナダでの医薬品価格の決定要素は国際マーケットによるものである15）。 ■□■ 　ポリシーの概要 (Policy Overview) 　■□■ 　ブリティッシュコロンビアのファーマケア（Pharmacare）は，1995年10月に医薬品参照プログラム（Reference Drug Program： RDP)を公表した。RDPは，エビデンスにもとづいた標準的な医薬品治療については公的に支払うべきであるとの考えにもとづき，保険保障額決定の手段を設立した。もし，高価格の薬品に優れた効果や副作用の減少の確証が認められなかった場合には，公的資金のうえに成り立つ保険プログラムから追加の金額は保障されない。 　RDPは1980年代から1990年代にかけて，ニュージーランド，ドイツ，その他のヨーロッパ諸国で参照価格システムのモデルとして実施された16〜19）。RDPの下で臨床的有効性が証明され，同種同効薬より安い金額設定であると認められた薬は，「参照薬」（reference drug）とされ，価格は全額保障される。 　ブリティッシュコロンビアでのRDPの主な特徴は，非参照薬においても医師が治療の必要性を報告した患者の場合や，州薬局処方箋ネットワーク「ファーマネット」（PharmaNet）の主要コンピュータから患者の特例を認める通知があれば，全額保障されるという融通性をもったものである。もし，医師がファクスや電話で，患者が参照薬を使用できない，または効果が得られないと報告された場合，Pharmacare は，通常48時間以内に特例を認め，他の同等の薬が全額保障されるよう手配する。もし，医師が参照薬を特例許可を受けずに処方した場合にはPharmaNetのコンピュータは，調剤した薬剤師，医師や患者にこのポリシーを伝えることと，以下3つのいずれかの方法をとるように警告が与えられる。1）もし患者に非参照薬を使用する特定の理由がなければ，医師は申請書を堤出し，Pharmacareから特別権利の許可を得る。2）もし患者に非参照薬を使用する特定の理由がなければ，医師は参照薬に処方を変える。3）患者は，処方箋と参照薬との差額を支払う。 　このように，RDPは，医学アドバイザー，研究者，医師，薬剤師からのさまざまなエビデンスをもとにどの薬が保障されるべきかを決めるための，資金援助機構である。 ■□■ 　医学的必要性（Medical Necessity） 　■□■ 　“医学的必要性”という言葉はヘルスケアの基金を正当化するために，しばしば使われる言葉である。医薬品ポリシーの議論の多くは，この言葉の解釈の違いから起こった。この言葉の意味について，カナディアンスタディ20）は，ポリシーのさまざまな目的に対応できるよう，下記に示される4つの定義を決めた。 定義1．臨床医と病院の役割（What Physicians and Hospitals Do） 　最初の定義は，健康保険へ公的資金が支払われるようになった1960年代から1970年代に広まった。その当時，薬物治療の分野において，処方薬は今日に比べてごくわずかであった。それに加え，同種医薬品もわずかであった。このため，すべての処方箋はPharmacare プログラムにより支払われた。Pharmacareは，病院と違い，処方集を管理するための医薬品委員会や治療学委員会のような，正式な審査組織をもっていない。この最初の定義は，非制限に処方集を作成することを擁護する者によって支持されている。それは，患者に対しての薬の選択は，患者個人の病態に深く影響するため，医師の治療経験や判断は専門委員会によって向上されるわけではないという考えからである。これは，医師はほとんどの場合において適切な薬を処方できると仮定しているからであるが，多くの研究結果はこれに反している21〜25）。またこの見方は，医師が処方箋について判断を下す際に，科学的な情報ではなく宣伝目的の情報源を使用する傾向があるという，今日の医療の現状も軽視している26, 27）。さらに，病院内に設けられた処方集委員会の役割も考慮に入れていない。 定義2．われわれの可能性の限度（The Maximum We Can Afford） 　2番目の定義は，1980年代半ばに保守的な財政政策が定着された頃に支持されるようになった。1977年までに，Pharmacare は，ブリティッシュコロンビアの260万人を保障し11），一世帯の，年間処方箋負担額が100カナダドルを超過した場合にはPharmacare が80％を負担することになった。しかし，すべての人々の処方箋を保障するというのは，軽率な判断であった。処方箋のほとんどの対象者（比較的健康で若い世代）は，すでに薬の支払いを済ませていることが多いため，政府にPharmacareによる保障が必要であるとみなされなかった（definition 2）。もしPharmacare がそれらの薬を保障していたら，薬の使用に関してはほぼ変化がみられず，健康改善はなかったであろう。これは財政上の定義であり，財政関連省庁には支持されるであろう。 定義3．全州において公的資金で援助されるもの 　　 （What is Publicly Funded across all Provinces） 　3番目の定義は償還に関して州の間に不均衡があるとみられたために考案された。定義3は，1984年の法令Canada Health Actの再来ともいえる。（The Health Care System 参照）。その法令は，「州におけるヘルスケア保険プランは，医学的に必要とされたすべての保険ヘルスサービスを保証しなければならない」28）としている。 　製薬業界と患者グループは，「他の州での医薬品プランでは薬品Xは保険で支払われているので，ここでも保険の対象にするべきである」とブリティッシュコロンビアのPharmacareに主張する際にしばしば定義3を使用する。彼らは他州のプログラムで，その薬が科学的に正当と認められていること（後述の定義4参照）を提示することがある。しかし薬品Xの卓越性について確実なエビデンスはないことが多いけれども，理論的には，進行中の臨床試験でその薬の優越性が証明されるであろう。また患者に薬について希望をもたせるべきだ（定義3）とする州もある。 　Canada Health Actは病院外で使用された薬には適用されず，価格は各州医薬品プランの間で異なっている。さらに各州は新医薬品の保険補償範囲を決定する独自の評価機構や承認機構を有している。 定義4．科学的に証明されているものは何か 　4番目の定義は，エビデンスにもとづいた医療を広げようとするコンセプトにもとづいて1990年代にポリシーメーカーによって考案された。これは増え続ける高価格の新薬の卓越性が明白に証明されていなかったため，世界の医薬品ベネフィットプログラムにとっては魅力的な考えであった。同様に，有効性と安全性が証明された薬は，特許保護が廃止後には最も安価になることが多かった。たとえば，高血圧は通常，サイアザイド系利尿薬またはβ遮断薬により最も安価に治療されると証明されている29）。これは1995年に明らかにされたにもかかわらず，ブリティッシュコロンビアでは20％程度の高齢高血圧患者が降圧の目的に，1日に1カナダドルを上回るカルシウム拮抗薬を処方されていた30）。1994年から，Pharmacare は，新薬を処方集に追加申請する時には，この定義を適用するようになった。その結果RDPに関連したポリシーが考案されてきた。 ■□■ 　ポリシーサイクル（The Policy Cycle） 　■□■ 　リサーチエビデンスと定義4がPharmacareポリシー作成にどのように影響を及ぼしたかを理解するために，「ポリシーサイクル」31）の大意とブリティッシュコロンビアにおける政治情勢を説明したい。Spasoffは，異なるタイプのエビデンスがポリシーメーキングのプロセスでどのように必要とされるかを説明するために，ポリシーサイクルのコンセプトを使用した（図1）。このモデルがわれわれのプラン作成の経験，実行，RDPの評価と一致したことを発見したため，この報告書の残りのアウトラインとして使用したい。 　Spasoffが強調しなかった重要な点は，サイクルの推進力である。われわれの経験では，研究者とポリシーメーカーの共同研究に影響した主な点は，プロセスの“stop-and-go motion”（プロセスを時には中断して省みながら進めること）である。RDPは，政府からさまざまなレベルで承認を得ることと，保健省のコミュニケーションブランチからの支援を受けることを要請した。このことは，次の段階へ移るまでに多少の遅れをもたらすことになる。次の段階では薬の分類が決まり，実施されることが承認されると，その後の手続きは非常に迅速になる。次にリカバリー期間が設けられ，比較的時間をかけた評価と審査が行われる。“stop-and-go motion”は政治的な反対意見者と選挙の時期によっても影響された。有名なカナダ製薬工業協会（PMAC）は，RDPに反対して，ポリシーの詳細が公表される前に宣伝し，後にPharmacareは権力を過剰に行使していると主張し法廷で争ったが，ブリティッシュコロンビアの高等裁判所で退けられた。PMACはカナダの最高裁に控訴したが，訴えは棄却された。 　RDPは，社会民主党のNew Democratic Partyにより選挙の約1年前に紹介された。保健省の大臣はRDPを「国内外で賞賛を受けている。唯一の難点は，医薬品業界のマージンである」32）と述べた。ブリティッシュコロンビアでのRDPの紹介は，医薬品製造が最も多い州のオンタリオとケベックで行われていたため，政治的に可能であった。ブリティッシュコロンビアでは製薬会社が少ないため，エビデンスにもとづくポリシーを普及させようとするPharmacareにより大きな自治権を与えた。それでも，州における研究費の支出に対しての，医薬品業界の厳しい監視がRDPの実現を遅らせている。 　RDPが処方の自治権に挑むことがRDPの政策を複雑にしているという見方が多くの薬剤師の印象である。RDPについて医師らのグループは，保健省が，ケアの質よりもコストを重視していることの現れだとしている。 図1 異なった種類のエビデンスがポリシーサイクルの各段階でどのように伝えられるのか31） ブリティシュコロンビア州のReference Drug Program (RDP)の施行にしたがって（1995-1999）。   NEXT →