豊岡 現在ヒトゲノム研究が進んで，かなり個体差があることが遺伝子レベルでも明らかにされ，個々の患者にふさわしい治療法を探していくことが望まれています。 こうしたオーダーメードの治療と標準的で画一的な治療を進めていくことは，矛盾したことにならないのでしょうか。この点に関して先生方はどうお考えでしょうか。
島本 大規模臨床試験における結果を即個人に適用できないことがEBMあるいは大規模臨床試験の最大の弱点になっているのです。 大規模臨床試験結果はあくまでも集団間の平均値の差であって，個々で完全にオーバーラップがないものではほとんどない，つまり相対的にどちらがどの程度いいかを反映しています。 それをしっかり把握しなければなりません。
私は大規模臨床試験結果はそれとしてたいへん大事ですが，患者側の個々の遺伝子や現在の病態も併せて治療法を決めていく必要があると考えています。 逆にいえば，EBMのみに基づくガイドラインには個人への応用という点で一定の限界があるといえます。
例えば，高血圧の治療ではアメリカでは特に問題がなければ利尿薬やβ遮断薬を投与しますが，喘息がある場合にはβ遮断薬は使ってはいけない。高尿酸血症があれば利尿薬は普通は使わない。 これらは禁忌として書いてありますが，それを読まないでフローチャートのみでいくと，使ってしまって事故も起こりかねません。非専門家の場合にはありうることです。
ですから重要なのは，大規模臨床試験の結果はすべての個人に対応するものではないことをよく認識したうえで，いかに個人の病態を把握してガイドラインを応用できるかです。
豊岡 まさに先生のおっしゃるとおりで，ガイドラインが出てくるとどうしても一般的な話が先行してしまうのですね。 例えばβ遮断薬を糖尿病患者に使っても必ずしも増悪しませんが，教科書には「原則として使わない」と書いてありますね。 このように，薬の使いこなしには結局は患者を診ている医者の臨床能力，あるいは力量による部分がかなり大きいと思います。
豊岡 松崎先生は心不全患者を診られていていかがでしょうか。
松崎 EBMのデータは私どもにとってはたいへん重要なデータなんです。 例えばβ遮断薬は20年前は心不全に使おうとすると先輩から「おまえは患者を殺すつもりか」とまで言われていた薬物です。 それがEBMに基づいて有効であることが万人に理解されたのはやはりEBMの効果と言えます。
ですから，EBMを全面的に否定するのではなく，それを医者がどのように用いるかというところで，医者の技量が問われているんだと思います。 医療に携わる者である限り勉強し続けることは義務ですし，学生にも過去に報告されたEBMを盲信せずにたゆまず知識を取り入れろと教育していかねばなりません。
寺本 高脂血症の分野は予防医学ですから，何も起きていない患者に薬を使うことになります。 4S（Scandinavian Simvastatin Survival Study）のような非常によくできた試験でも治療がうまくいっている人は30％に過ぎない。 つまり，あとの70％は薬物療法によってコレステロールを低下させたにもかかわらず，やはり事故は起こってしまっています。 私も患者に「先生の言うとおりに薬を飲んでちゃんとコレステロールも下がったのに，心筋梗塞を起こしたじゃないか」と言われることがあります。
しかし，EBMによって次にこの30％をもう少し上げる方法を個人レベルで考えることができるのです。 例えば高脂血症と高血圧症でしかも心肥大がある患者の場合に，いままでの高脂血症の治療だけではなく， いろいろな治療を組み合わせていくことによって30％を50％に上げ，さらには50％よりも上にもっていくことが可能かもしれない。 つまり，効果のある治療法を使っていくのにEBMを利用することができるのです。 ですから，弱点はありますが，スタンダードを教示している点がEBMの良さであると私は思います。
