[ SERIES / 3 ] Informing Judgment　3/5

　将来のIDCプログラム評価の重要な要素は，カイザー保険によって作成された疾患とケアプロセスをモデル化した生物数学的な模擬モデルアルキメデス（Archimedes）である。糖尿病のグループを作成し，病気の進行と合併症を模擬的に再現することで，モデルはケアマネジメントへの投資と介入の効果を推計することができる。アルキメデスによって作成された概算は，長期間にわたり推測することが可能であり，ケアマネジメントの投資の実績を捉えることができる。このモデルは，方針の決定や代替のプログラムと介入を評価する際に有益である。

プログラムの評価（Program Evaluation）

　各症例の決定基準と成果の測定基準の設定に続いて，CMIはわれわれの評価活動を拡張する体制に入っている。4年間に及ぶデータは，時間を追った傾向の変動や，各地域での効果的な作業を明確にする。加えてCMIは，メンバーのレベルに即したデータを含むアウトカムインフォメーションシステムの開発を始めている。これらのデータは，リスク層別方法論（stratification methodology）の試験，結果に対する介入効果の調査，結果の相互関係の分析，またメンバー調査との関連付けを可能にする。


■□■	反映と一般化：成功の要因と挑戦
	（Reflection and Generalization: Success Factors and Challenges）	■□■

　われわれは，成人糖尿病患者のためのエビデンスにもとづくケアマネジメントのアプローチへの投資が医療プロセスとその結果を改善させることを証明した。この文書の最初に示された成功の要因は，特にわれわれの糖尿病ケアマネジメントプログラムの成功のために適用される。

プロセス（共同作業による開発とポリシーの展開）
Process（Collaborative Development and Deployment of the Policy）

　成功を収めるためには，改善へ向けた作業は組織内の重要な指導者からの活発で顕著な支援を受けることが必要である。また博識な専門家の指導と作業への参加が不可欠である。最後に，実施が可能なプログラム構築のために役割を担う者は，開発の段階から参加しなければならない。

　共同作業によって作成された包括的なモデルは，糖尿病ケアプログラムの開発のすべての段階で使用されている。国の学際的なチームは，ケアマネジメントプログラムの開発と国家規模のアウトカム研究に協力し，著名な医療専門家はプロジェクトリーダーとして選任されている。

　診療ガイドラインは，必ずしも必要ではないが，エビデンスに厳格にもとづき，適正な作業をより簡単に行うために，医療インフォメーションシステムに組み入れられている。

ポリシー（適切な作業）　Policy（“The Right Thing”）

　エビデンスにもとづく医療の厳格さは，医学的な結果を定め，達成するために組織の能力を最大限に上げる。また，より迅速で効果のある実行を可能にしながら，医師の容認と支援を顕著に促進することにもつながる。

　われわれのIDCプログラムの初版（1997年発行）では，既存のエビデンスの質に厳格にもとづき糖尿病ガイドラインのための各医療行為の推奨の強さを階級付けすることに失敗した。われわれは，最初のガイドライン作成の後にこの厳格さの重要性について理解し，1999年の改訂版の中で糖尿病のガイドラインにこの情報を加えた。現在の診療ガイドラインは，厳格にエビデンスにもとづいている。エビデンスにもとづく医療の原則がカイザー保険に深く浸透したため，医学的なエビデンスにもとづいたガイドラインは，迅速に承認されるようになった。

　糖尿病のケアに関する新しい医学的エビデンスは，絶えず発表されている。たとえば，Heart Outcomes Prevention Evaluation（HOPE）の臨床試験では，ACE(angiotension converting enzyme）阻害薬であるラミプリルにより，心臓・血管障害，腎臓病，網膜症の相対リスクが著しく減少したことにより早期に中止された。下記のメカニズムにより，国家ケアマネジメントプログラムは，新しい医療情報がすぐ取り入れることができる。

電話やテレビによる使用者グループの年4回の遠隔地間会議
定期的なプログラムの改訂（HOPEによる研究結果を正式に診療ガイドラインに取り入れるために糖尿病ガイドライングループは、2000年に再び招集された）
医療指導者やプロジェクトマネージャーによるエビデンスの継続的なレビュー
医療情報システム

　CMIは現在，医療ポリシーの作成にかかわるカイザー保険すべてのグループの国内「コンテントネットワーク」を形成しているが，それは医学に関する内容の情報ルートを提供し，われわれの医療情報システムを満たすためである（下記参照）。

実施（適切な作業をより簡単に行う）
Implementation（“Making the Right Thing Easier”）

　プログラムの開発の段階は簡単な作業であるが，長期的な改善には継続的な支援，リーダーシップ，また実施への支持が必要である。長期的な変革の最適な速度は，出資者の活発な取り組みとサポートのみにより達成される。統合された糖尿病ケアマネジメントプログラムは，診療ガイドラインの集積のみで構成されるわけではない。プログラムの実施を支援するものは，批評報告，確認作業，患者による自己管理，医師および患者への教育材料などである。実施のための経済支援は各地域へ支給される。使用者グループは年に4回集まり，実施戦略と新開発の見直しを行なう。

　情報技術（IT）は適切な作業をより簡単に行うための最も強力な手段である。その手段とは，自動化されたオーダー，確認作業，批評，登録，作図，またその他の決定の支援を含んでいる。現在のITシステムによるサポートは，カイザー保険の領域でさまざまであり，より多くの能力をもつシステムはより優れた作業を行っている。

　最善の医療ポリシーはそれが実践されなければ無価値である。当初のIDCプログラムはバインダーにとじて発行され，医師らに配布された。この配布方法には明らかな欠点があり，書庫からの紛失や更新が困難であることなど進展性のないペーパーシステムであった。カイザー保険は，メンバーのケア登録（PCR），インターネットやインターネットにもとづく医療情報のウェブサイトPermanente Knowledge Connection（PKC）など，ケアマネジメントをサポートする技術的な医療情報システム（CIS）を開発している。またメンバーのためのウェブサイト，KPオンラインも開発された。これは健康管理に関する情報を提供するだけではなく，処方箋の追加，診察の予約も可能にしている。この情報技術は糖尿病や他の慢性疾患をもつメンバーだけでなく，医師に対しても医学的な判断をサポートする強力な手段の基盤を提供している。

　PKCでのガイドラインと手段を含むCMIケアマネジメントプログラムの出版は，アクセスを改善し効率的な更新を可能にした。PKCは下記の方法で実施を支援している。

糖尿病ケアのための医学情報の効率的な調査と検索
コンピュータを使用した，糖尿病ケアに関する医学書，雑誌記事，ニュースへの迅速な調査と検索のためのアクセス
オンラインによる医学討論グループと糖尿病の使用者グループ会議の議事

　現在，国のコンテントネットワークは糖尿病ケアマネジガイドラインをカイザー保険の医学情報システム（CIS）に組み入れる作業を進めている。これは医師の日常診療に，自動化された検査予約，手続きと処方，メンバーへの援助，病歴，他の意思決定支援事項など，最良の医療情報を組み入れることができる。医療情報をCISに組み入れることは，適切な作業をより簡単にするための最も強力な手段である。

　カイザー保険の自動化されたメンバーケア登録（PCR）は，これまでに2つの地域で実施された。PCRは地域の既存の情報システムとの共通領域を提供し，また糖尿病など慢性疾患をもつメンバーのさまざまな情報を含んでいる。さらにPCRはケアーマネージャーが医師や患者へ自動フィードバックや確認を促すことを可能にする。PCRの実施に伴い，HbA1cスクリーニングなどのさまざまな測定の遵守が増加した。

　われわれのメンバーのためのウェブサイトKPオンラインは，診察予約や処方箋の追加，医療に関するアドバイスへのアクセスを可能にした。また参考資料，討論グループを含むメンバーの自己管理やその手段のための便利な情報源である。現在，開発途上である領域は，患者による医療記録情報へのアクセス，メンバーと医師の通信，医療情報システムとリンクされた家庭でのグルコース管理などである。

　医療情報技術の迅速な開発は，われわれの最も大きな課題であるが，実施に関する他の課題は下記のものを含んでいる。


・	集中化された実施のサポートに伴う問題点国家規模のプログラムとポリシーがある一方，実施の焦点は地域である。地域での実施に向けたわれわれのサポートは，これまでのところ成功を収めているが，国家規模の実施へのサポートの成果はさまざまである。現在，われわれは異なった分野への効果的な作業の導入や，トレーニングプログラム，指導者，地域での利用のための規定を支援するために，国家レベルでの実施方法を再構成している。

・	メンバーの自己管理健康的な行為やライフスタイル，意思決定の共有化に関して，メンバーは自身の慢性疾患の自己管理の大部分を自ら行っている。メンバーの自己管理がプログラムの必須要素でなければ，ヘルスケアシステムの介入の成功は不可能である。

・	他社契約をもつメンバーのマネジケアに関する問題点われわれの糖尿病ケアマネジメントプログラムを実施するにあたり，最も困難な問題は，カイザー保険以外との契約によるケアを受けるメンバーが多数を占める地域に存在する。問題点は，不十分なインフォメーションシステムや，われわれの診療ガイドラインへのアクセスや資料をもたずにカイザー保険に属さない医師が治療を行うこと，またプロセスや利用データの不足なども含まれている。

・	地域における将来性や志向システムサポートやケアマネジメントの将来性や志向に関しては，地域によって大きな格差がある。これらの格差を認識するために，診療ガイドラインは最小基準として明記されている。たとえば，アスピリンの使用に関しては，当初のガイドラインでは冠状動脈疾患（CAD）をもたないメンバーへの使用を支持する証拠はないとされていた。しかし，いくつかの地域が反対したため，CADをもたないメンバーのアスピリン使用の選択も含めると改訂された。また，ある地域は，明確な証拠はないが，コレステロール(LDL-C)値を一次予防のターゲットとして選択した。ガイドラインは，コンセンサスガイドラインではそのような治療を推奨することもあり，また最終的な決定は患者の価値観とリスクファクターを考慮したうえで指示者と患者により下されるべきである，と注釈に記している。

測定（“自身で測定したものは自身で管理する”）
Measurement (“You Manage What You Measure”)

　測定は，情報を提供し，変革への契機を与える。ケアマネジメント関する多くの改善は長時間を要し，困難を伴い，また測定も難しい。しかし，客観的な測定法で作業と医学的な結果の進歩を定量化することは重要である。アウトカムの測定は，進展，問題点の明示，発展の促進をもたらし，また医師と運営マネージャーや指導者の間のコミュニケーションを促進させる力となる。現在のカイザー保険の国家規模の糖尿病測定システムは，多様な適用性とともに，業界において独自の情報源を保持している。

　問題点と好機は下記の要素になお残っている。


・	登録は，患者の管理，地域における比較報告書，HEDIS報告などに使用される一方，異なる目的には測定基準の感度と特異性に異なった重点をおく必要がある。地域間の比較は特異性に重点をおき，特定の条件が真に同定されると地域間の個々の比較を促進することを確実にする。しかし，フィードバックや確認のためのシステムは感度に重点をおき，特定の条件をもつものが含まれると，必要とするヘルスケアサービスを受けることができる。またHEDISの測定は，国内の全ヘルスプランタイプを通じて共通の測定標準必要としている。たとえば，国家の報告書は地域の一貫性を保証し使用割合を計算するために，特定領域の個々の被験者の継続的な登録を一定期間必要とする。しかしわれわれは，メンバーに必要なケアを提供するための最短登録期間を課すようなことは行わない。異なる適用のために特異的な異なる基準を設定することは，複雑さと過剰な作業を産むことになる。医学登録の自動化により，代替の基準と登録基準を容易に活用することができるだろう。

・	前納を基準として創設されたヘルスケアシステムの費用データは，入手が困難であるため，介入の費用対効果の査定が困難である。費用対効果分析は，より優れた診断とメンバーレベルのアウトカムデータベースが連結され，地域がコスト管理情報システムを開発した時に促進されるだろう。

・	人々の健康状態の改善を測ることは長期間を要するが，数々の重要事項の中でわれわれのケアマネジメントへの投資の価値を証明することに関しては，予算上の継続的なプレッシャーが存在している。また，ある特定の目標に対する特定の介入の効果を分離することは困難であるため，複雑で活動的なヘルスケアシステムの中でCMIの投資に称賛を与えることも困難である。CMIが信頼性を築き，成果を証明したことにより，ケアマネジメントへの投資の利益について組織はより長期的な見地から評価することに積極的になった。われわれは投資と利益を保証するために，プロセスを変更し地域との契約を3年間にしている最中である。また，われわれの模擬モデルの「アルキメデス」は代替のポリシーとガイドラインをテストし，プロセスの改善による健康状態と経済効果の長期的な結果を予測するために活用されている。

・	機能的な健康状態についてメンバーの自己申告を必要としているため，管理上のデータから正確なデータを入手することは困難である。また，メンバーの調査には費用がかかり，多数のメンバーの回答の入手も困難である。われわれは，医師へのフィードバックを改善し国家規模の結果報告を強化するために，より日常的にメンバーの自己報告を集めることができる手段を考案中である。

・	作業基準と目標を変更することは，カイザー保険の長期的な変化を測る能力を試すことになる。われわれが統一性のある登録基準と対策を維持する努力を続ける間，新しいエビデンス，技術，外部基準は改定されなければならない。たとえばHEDISが9.5のHbA1cを目標とする時には，われわれは統一性を維持するためにそれを10.0に変更することが必要であった。

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