江口 本来最も基盤となる地域連携の現状は，いかがでしょうか。
的場 「地域連携とは何か」ということが最も問題になっています。 診療情報の提供が連携なのか，逆紹介を受けることが連携か。受け入れ側からすると，連携という認識ではないことが多々あると思います。 依頼できて，頼まれてというだけでなく，いつでも相談が可能で，意見交換ができるという関係が重要なのです。
実際に患者を送り出すときには紹介状だけで，コンピュータ上にあるひな型で「△□病院外来担当医 御机下」を選ぶように， だれに渡るのか不明な場合が多いです。自分が継続して診てきた患者を紹介する際には，がんの経過のほか， 「こういうことを気にされている患者さんです」と伝えることが重要なのです。デジタルではなくて，アナログ的なコンタクトが不可欠になっています。
緩和ケアでは，在宅診療医や地域の訪問看護ステーションの人たちが退院準備のカンファレンスに加わり， その患者について主治医や病棟看護師などと意見調整を行います。すると，その後のケアが円滑に進むので， これは，紙だけの受け渡しではどうにもならないという状況をよく表していると思います。
江口 日中のカンファレンスのために時間を調整することは困難なことも多いのです。 たとえば夜間の，定期的な事例検討会や連絡会などの顔合わせによって，つながりを良くしておく方法を工夫できるとよいですね。
本田 熊本市における地域連携の場合は，勉強会などを開き， 地域の実地医家や中小病院や引き受け先の先生たちとの連携を密にとることが最も大事だとされていて，実際，そういう会をどんどん行っているそうです。
的場 私たちも，地域連携会のような集まりを定期的に開催しています。 症例検討や学術的なテーマを決めて講演をしたり，質疑応答を行ったりしています。 「このようなことがあったが，うまくいかなかった」という多少ネガティブな経験も言える場所として効果的なようです。
また，相談支援センターや退院調整ナースが連携先を探してくれるなど，私たちの動きは非常に円滑になりました。 ただ，それだけでは，医師どうしの接点がなくなってしまうので，たとえ電話 1 本でも，なんらかのつながりをもっておく必要があると思います。
本田 兵庫県や広島県の例では，たった 15 分でも，退院時の合同カンファレンスに在宅医も参加して， 病院の主治医から話を聞いています。ときには家族が参加する場合もあり，安心感を得られるようです。 開業医だけでなく，地域の中小病院に移るときも，そういう医師どうしの関係性がみえることが理想ですね。
江口 既存の独立型ホスピスや病院内緩和ケア病棟とは，今後どう連携していくべきだと考えておられますか。
加藤 ホスピス緩和ケア病棟との連携については，まさに議論が始まったばかりです。 以前の診療報酬では，緩和ケア病棟に入れる患者は末期の患者だという条件が付いていました。 そのように，これまではどうしても終末期に偏りがちでした。それでは困るという意識改革の気運が現場のほうから高まり，2008 年の改定で「末期」という言葉が削除されました。
それでは，ホスピス緩和ケア病棟は何を担うところかという問題は，これからの議論となります。 在宅医療が充実している地域であれば，看取りなどを中心とした機能は必要ないかもしれませんし， 逆に終末期の患者が過ごす場所がないという地域では，そういうケアを中心に行う必要があります。 一概には言えないので，その地域の特性から，関係者間で役割について調整していくことが重要だと思っています。
的場 緩和ケア病棟が制度としてできた当時は，地域という考え方はあまりなかったかと思います。 緩和ケア病棟は，自分たちが提供したいケアを提供するというスタッフの思いが込められた施設で，それぞれのホスピスによってまったく違う面がありました。
今のがん緩和医療では地域への配慮が欠かせません。その一方で，終末期の人たちに生活の場を提供するという当初のホスピスの考え方を， なくす必要はないと思います。症状のコントロールだけに特化するのであれば，それは緩和ケアチームが担っていけばよいと思います。 緩和ケア病棟のあり方について議論を深めていく必要がある時期にきていると思います。
江口 3 人に 1 人はがんになるということで，がんは今や国民病と言われるほどですが， 緩和医療について，患者あるいは一般の市民に何か期待したいことはありますか。
加藤 最初の話にもどりますが，がん医療は患者の意向に沿った医療が提供されるべきものです。 ですから，患者側の要望を伝えてもらわないと，医療従事者も迷うことがあると思います。 実際に自分の考えなどを表現することは難しいと思いますが，3 人に 1 人ががんにかかると言われている時代なので，もし自分もがんになったら，ということをぜひ考えてもらいたいです。 実際にがんに直面したときには，医療従事者とのコミュニケーションがより深いものになるはずです。 私もそういうことを心がけながらやっていきたいと思っています。
的場 おそらく多くの人たちは，これだけがんのことが話題にされていても，自分のこととして理解されていないと思います。 しかし，がん対策基本法ができ，今後いろいろな施策が行われるはずなので，どのような医療を受けたいのか， どのように苦痛をとってほしいのかを，一度は考えてほしいと思います。そうしておくことで，自分の身に降りかかって大きな混乱が起きても，「 私はこういう医療を受けたい」と訴えやすくなるはずです。
本田 私も同様で，今はがんといっても治ることが多いのですが， 治らない状況になったときに自分はどのように生きたいのかということを，考えてみてほしいと思います。たとえば家族や身近な人が闘病される過程で， 自分のこととして考えてみてください，と言いたいです。
また，地域の医療にこれまで以上に興味をもってほしいと思います。がんに限らず，どんなことでも，与えられるものではなく， 私たちが地域でつくっていくものだと思います。受け身ではない視点で医療をみてほしいです。
江口 本日の座談会のテーマは，基本法の理念を実現できるのか，でした。 今日のお話からは，関係者の努力をどう集約していけば成果が上がるのか，かなりの工夫が必要と思われました。 この問題は，他人事ではなく自分のこととして考えるという姿勢が，一般市民にも必要ですし， 医療従事者のほうからもアピールして，積極的なコミュニケーションをとっていく必要があると思います。 現場での意識改革や仕組み改革のための工夫が，今後も非常に重要なことになるだろうと思います。本日はどうもありがとうございました。
