三田村 心房細動の治療は，単純に不整脈を治療すればいいというものではなく，血栓の予防など幅広い知識や技術も必要です。 本日は 3 人の先生方に専門の立場からお話をうかがいます
最初に，血管内皮の細胞自体が出すいろいろな生理活性物質は多岐にわたりますが，それらについて下川先生からお話をお願いします。
三田村 心房細動の治療の概念にはレートコントロールとリズムコントロールがありますが， レートコントロールのみでいいのか，あるいは心房細動そのものを止めて洞調律を維持すべきなのかが問題になります。 最初にレートコントロールについて討論したいと思います。
心房細動の患者は来院してすぐに治してほしいと思うわけですが，すぐ除細動をしたほうがいいのか， それとも脈が早ければ遅くするのが先なのか，治療方針を立てる際に迷うことがありますが，いかがでしょうか。
是恒 緊急に除細動が必要な場合というのは，肺水腫を伴う心不全，血行動態がきわめて不安定な状態， 急性心筋梗塞や不安定狭心症を伴う場合です。そういう場合を除いて，原則として 2 日以上持続している，あるいは発症時期が不明な心房細動では，まずレートコントロールをしています。
三田村 発症時期が数時間前の場合は，レートコントロールは考えなくてもいいのですか。
是恒 頻脈による動悸などの随伴症状が強い場合にはまずレートコントロールを行い， そのあと除細動を考慮しますが，2 日以内であれば原則として除細動を選択するように考えています。
三田村 レートコントロールにかかる時間と除細動にかかる時間ではどちらが早くできるかということや， 薬を使ううえでの副作用を考えることもあろうかと思いますが，山下先生はどうお考えですか。
山下 基本的に主訴がどの程度かが大事です。症状がない人の心房細動では， 何日から始まったという患者の言葉は本当に正しいかどうか判断できません。症状が激しくないときにはレートコントロールをまず第一にすべきだと思います。 逆に症状が強い場合は，患者の訴える発作性心房細動の発症時期はかなり正確である可能性が高く， 2 日以内であれば血栓の心配は少ないという自信が持てます。 したがって，除細動という選択になります。このように，主訴あるいは QOL によってある程度治療方針に幅が出てきます。
小田倉 緊急に除細動の必要がない場合は，いままで両先生が話されたように患者の症状が第一でしょう。 しかし，心房細動に関するデメリット，すなわち症状，心不全，血行動態の悪化，血栓塞栓症を考えると， われわれの施設ではできるだけ除細動によって洞調律化させることを主眼に置いています。 発症時期が不明な患者を除いて，なるべく抗凝固療法を行い除細動をする方針です。 その場合，抗凝固療法のワルファリンが効くまで時間がかかりますので，その間はやはりレートコントロールをして，自覚症状を取ってあげます。
三田村 レートコントロールでは従来よりジギタリスを使用することが多いようですが， どのあたりを目標にして投与したらいいのでしょうか。
山下 レートコントロールに関してはいまのところガイドラインはなく，明確な答えはありません。 しかし，レートコントロールの目的は，QOL の向上と頻拍誘発性心筋症の予防です。
生命予後からすると頻拍誘発性心筋症のほうが重要なので，そちらからお話ししますと， 心拍数が通常の 50％増加が 6 週間以上続いた場合起きやすいという論文が散見されます。 普通心拍数はだいたい 1 日 10 万拍なので，毎分 70 が目標となります。 ただ，12 万〜13 万でもある程度 QOL がよければ頻拍誘発性心筋症にはならないであろうと考えています。
三田村 15 万くらいだとなりますか。
山下 なりやすいと考えます。線引きはむずかしいですが。
三田村 外来での心拍数ではなく，ホルター心電図での 24 時間の心拍数をもとにコントロールするのですね。
山下 そうです。心房細動の場合，心拍数は安静時と労作時で大きく違いますから， 外来での心拍数では労作時の心拍数はわかりません。したがって外来の心拍数は目安程度です。
山下 使用する薬物については AHA（American Heart Association）のガイドラインが出ていて， 第 1 選択は Ca 拮抗薬となっています。βブロッカーは運動耐容能を落としてしまうので， 2 番目になっています。基礎心疾患がなければ Ca 拮抗薬を 1 番目に，それでコントロールができなければβブロッカーを併用します。 心不全患者にはこのいずれも使えませんのでジギタリスとなりますが，ジギタリス単独では運動時のレートコントロールはほとんどできないことが明らかになっています。
三田村 Ca 拮抗薬は長時間作用型のほうがよいのですか。
山下 そうです。塩酸ベラパミル（ワソラン®）は 3 回飲まなければいけないというデメリットがありますので， 塩酸ジルチアゼム（ヘルベッサー®）のほうがいいと思いますが 血圧が低下します。特に lone Af の場合はもともと血圧の低い場合がありますので，その場合には仕方なくベラパミル＋ジギタリスくらいで， 12 万発くらいになってもそれでよしと考えます。
三田村 夜中に 2〜3 秒のポーズを示すような徐脈がみられることがありますが，そういうのはどうですか。
山下 私はまったく気にしません。睡眠中の long RR によってどんなデメリットを被るかというと， それほどないのではないかと思います。起き上がればある程度心拍数は上がりますので，そういうかたちで治療しています。
三田村 是恒先生はいかがですか。 24 時間のホルター心電図の心拍数あるいは平均心拍数の目安を教えて下さい。
是恒 外来での安静時の 12 誘導心電図は自覚症状と必ずしも相関せず，労作時にどれくらい脈が上がるかわかりませんので， 初診時にホルター心電図を取ります。およそ平均心拍数で 70〜80 を目安にレートコントロールを考えます。
薬剤選択に関して先ほどのお話と違うのは，当院では心不全ではジギタリスに加えてβブロッカーを少量から漸増していくというかたちで，βブロッカーを積極的に導入しています。
